| Наименование юридического лица (ЮЛ) (ф.и.о. индивидуального предпринимателя (ИП)), деятельность которого подлежит проверке | Адрес фактического осуществления деятельности | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | Цель проведения проверки | Основание проведения проверки | Дата начала проведения проверки | Срок проведения плановой проверки | Форма проведения проверки (документарная, выездная, документарная и выездная) | Наименование органа муниципального контроля ( структурного подразделения администрации), осуществляющего проверку | Наименование органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля (структурного подразделения администрации), с которым проверка проводится совместно |
субъект Российской Федерации | поселение | наименование улицы, номер дома | дата государственной регистрации ЮЛ, ИП | дата окончания последней проверки | дата начала осуществления ЮЛ, ИП предпринимательской деятельности в соответствии с представленным уведомлением о начале предпринимательской деятельности | рабочих дней | рабочих часов (для МСП и МКП) |